SERVİKS KANSERİ

 

WHO SINIFLANDIRMASI

Skuamöz hücreli karsinoma  ( % 80 - 90 )

•    Büyük hücreli nonkeratinizan

•    Büyük hücreli keratinizan

•    Küçük hücreli

Adenokarsinoma  ( % 10 - 30 )

•    Musinöz adenokarsinoma

üEndoservikal tip
üİntestinal tip

•    Endometrioid adenokarsinoma

•    Papiller adenokarsinoma

•    Berrak hücreli ( Clear cell ) adenokarsinoma

•    Seröz adenokarsinoma

•    Mezonefrik adenokarsinoma

•    Adenoma malignum ( Minimal deviation adenokarsinoma )

Diğer epitelial tümörler

•    Adenoskuamöz karsinoma

•    Glassy-cell karsinoma ( Stem cell karsinoma )

•    Adenoid kistik karsinoma

•    Adenoid basal karsinoma

•    Karsinoid tümör

•    Küçük hücreli ( Small cell ) karsinoma

•    Verrüköz karsinoma

•    Common pattern

•    Undiferansiye karsinoma

Mezenşimal orijinli tümörler

•    Leiomyosarkoma

•    Embryonal rhabdomyosarkoma

Gartner kanal tümörleri

( Gerçek mezonefroma )

 

Kadınlarda kanser sıklığı sıralaması:

•             Meme

•             Akciğer

•             Kolorektum

•             Endometrium

•             Over

•             Serviks

 

 

SEMPTOMLAR

•     Anormal vajinal kanama ( postkoital )

•     Seroanjinöz veya sarımsı, bazen kötü kokulu vajinal akıntı

•     Lumbosakral veya gluteal ağrı

 

İNVAZİV SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMA

•     Grade

üİyi diferansiye

   Yoğun keratin incileri, minimal mitoz

üOrta diferansiye

üKötü diferansiye

   Fazla mitoz içeren küçük ve primitiv oval hücreler, Keratinizasyon minimal veya yok

•     Yüzeyinde kondilomatöz görünüm veren iyi diferansiye skuamöz karsinoma warty karsinoma olarak adlandırılır

 

VERRUKÖZ SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOMA

•     Çok iyi diferansiye, nükleer atipi hemen hemen yok

•     Klinik görünüm kondiloma akuminatuma benzer

•     Metastaz yerine lokal rekürrense eğilimli

•     HPV-6 izole edilmiş

•     Mikroskopik olarak hiperkeratotik yüzey, ekzofitik, yuvarlak papiller projeksiyonlar

•     Fibrovasküler çekirdeğin olmaması ile kondiloma akuminatumdan ayrılır

•     Epitelde keratin yumakları görülebilir

•     Mitotik aktivite düşük, koilositoz yok

PAPİLLER SKUAMÖZ HÜCRELİ
( TRANSİSYONEL HÜCRELİ ) KARSİNOMA

•     Nadir

•     Birkaç kat atipik, bazaloid hücrelerle çevrili papillalar

•     Yoğun mitoz, maturasyon az veya yok

•     Mesane transisyonel hücreli karsinomaya benzer görünüm

 

 

ADENOKARSİNOMA

•     % 50 ekzofitik, polipoid veya papiller

    % 50 diffüz olarak genişlemiş, veya ülseratif

•     % 15 hastada lezyon endoservikal kanaldadır ve görülemez

•     Farklı hücre tiplerinden oluşan bir tümöral oluşum, çoğunluğu oluşturan hücre tipine göre adlandırılır. Eğer ikinci hücre tipi tümörün % 20’sini oluşturuyorsa Mixed hücre tipi olarak adlandırılır

 

 

MUSİNÖZ ADENOKARSİNOMA

•     En sık adenokarsinoma tipidir

•     Endoservikal tip

üEndoservikal hücrelere benzer

üTotal veya kısmi olarak papiller

•     İntestinal tip

üİntestinal hücrelere benzer

üEpitel pseudostratifiye ve goblet hücreleri içerebilir

•     Taşlı-yüzük ( Signet-ring ) hücreli karsinoma

üNadir

üEndoservikal ve intestinal yapıların karışımı

 

 

 

 

 

 

 

 

ENDOMETRİOİD KARSİNOMA

•     En sık ikinci tip adenokarsinoma

•     Endometrium benzeri glandlar içerir

•     İntrasitoplazmik musin (+) veya (-)

•     Malign skuamöz farklılaşma varsa adenoskuamöz karsinoma

•     Benign skuamöz farklılaşma varsa skuamöz diferansiasyon gösteren endometrioid adenokarsinoma

•     WHO endometrioid ve endoservikal-tip karsinomada grade değerlendirmesinin histolojik yapıya göre yapılmasını önerir

•     İyi diferansiye

   Tümörün %10’dan azı solid, gerisi gland veya tübül oluşturuyorsa

•     Orta diferansiye

   Tümörün %10-50’si solid

•     Kötü diferansiye

   Tümörün %50’den fazlası solid

•     Yüksek grade nükleer atipi grade 1 ve 2 tümörü bir grade yükseltir

 

 

MİNİMAL DEVİASYON ADENOKARSİNOMA

•     Adenoma malignum

•     Glandları döşeyen hücrelerin olağandışı bir şekilde iyi diferansiye olduğu ve malignansi kriterlerini taşımadığı adenokarsinoma

•     Sayıca artmış, büyüklüğü ve şekli anormal olan glandların normal endoservikal glandlardan daha derine ( 5 mm ) yerleşmesi

•     Musinöz form en sık tipidir

•     Endometrioid veya berrak hücreli tipleri de vardır

•     Radikal histerektomi + BSO + Pelvik lenfadenektomi ile prognoz oldukça iyi

 

 

 

 

 

 

 

 

PAPİLLER VİLLOGLANDULER ADENOKARSİNOMA

•     İyi diferansiye

•     Kompleks, kaba, dallanan papiller yapılar

•     Gross olarak polipoid veya polip benzeri, geniş tabanlı papiller çıkıntı

•     Bazen eroze, kırılgan, noduler lezyon

•     Papiller yapılar musinöz hücreler hiç bulunmayan veya sporadik bulunan  stratifiye kolumnar hücrelerle döşelidir ve sıklıkla pseudostratifikasyon görülür

•     Stroma desmoplastik veya myxoid

 

 

DİĞER ADENOKARSİNOMALAR
Berrak Hücreli Karsinoma

•     Noduler kırmızı lezyonlar veya küçük punktat ülserler

•     Bazen tamamen submukozal ve fizik muayenede görülemez

•     Mikroskopide papiller, mikrokistik, tübüler, solid

•     At nalı ( Hobnail ) hücrelerin nükleusları belirgin, sitoplazmaları azalmıştır

ü Neoplastik tübül ve kistlerin lümenlerine  protrüze olan nükleus görünümü

•     İntrauterin < 18 hf DES ile karşılaşanlarda

•     < 24 yaş veya > 45 yaş sonrasında görülür

•     Olguların çoğu müllerian kaynaklıdır

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DİĞER ADENOKARSİNOMALAR
Mezonefrik Karsinoma

•     Çok nadir

•     Mezonefrik kalıntılardan gelişir

•     Derin yerleşimlidir, tümörün çoğu stromada tübüler yapılar oluşturur

•     Tübülleri döşeyen tek sıralı, küboidal, koyu granüler sitoplazmalı hücreler

•     Eğer tümör

üLateral duvarda derin yerleşimliyse

üEndoservikal mukoza tutulmamışsa

üDES anamnezine ait belirti yoksa

   mezonefrik kanal orijinlidir

 

 

DİĞER EPİTELİAL TÜMÖRLER
Adenoskuamöz Karsinoma

•     Mixed karsinoma olarak sınıflandırılır

•     Glanduler bileşen genellikle kötü diferansiye, minör düzeyde musinöz diferansiasyon

•     Skuamöz bileşen kötü diferansiye, minör keratinizasyon

 

 

DİĞER EPİTELİAL TÜMÖRLER
Glassy Cell Karsinoma

•     Kötü diferansiye adenoskuamöz karsinoma çeşididir

•     Kum saati ( ground-glass ) görünümü veren hücreler

•     Gross olarak ekzofitik tümör kitlesi

•     Beklenenden daha az invazyon gösterir

 

 

 

 

 

 

DİĞER EPİTELİAL TÜMÖRLER
Adenoid Kistik Karsinoma

•     Cylindroma

•     Sert, irregüler, polipoid, kolay parçalanan kitle

•     Endofitik ve ülseratif olabilir

•     Mikroskopik olarak hücreler dairesel veya spiral yapılar oluşturur

•     Sıklıkla lumenlerinde hyalin eosinofilik materyal içeren kribriform yapılar

•     Tanı sırasında % 50 olgu evre I, ama prognoz kötü

 

 

DİĞER EPİTELİAL TÜMÖRLER
Adenoid Basal Epitelioma

•     Benign davranış gösterir

•     Şerit veya küme oluşturan küçük oval hücreler

•     Gross olarak serviks normal veya hafif noduler bozulma şeklinde görülür

 

 

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER

•     Tipik Karsinoid

•     Atipik Karsinoid

•     Büyük hücreli nöroendokrin karsinoma

•     Küçük hücreli karsinoma

 

 

TİPİK KARSİNOİD

•     Mitotik aktivite genellikle az

    ( < 1 - 2 / 10 HPF )

•     İmmünohistokimyasal boyalar (+)

üNöron spesifik enolaz  ( NSE )

üKromogranin

üSynaptophysin

 

ATİPİK KARSİNOİD

•     Mitotik aktivite daha fazladır

    ( 2 - 10 / 10 HPF )

•     Sıklıkla koagülatif tümör hücre nekrozu vardır

•     İmmünohistokimyasal boyalar (+)

   Nöron spesifik enolaz  ( NSE ), Kromogranin, Synaptophysin

•     Agresiv davranış gösterebilir

 

 

BÜYÜK HÜCRELİ NÖROENDOKRİN KARSİNOMA

•     Eşliğinde adenokarsinoma in situ görülebilir

•     İmmünohistokimyasal boyalar (+)

   Nöron spesifik enolaz  ( NSE ), Kromogranin, Synaptophysin

•     Aşırı agresiv davranış gösterebilir

 

 

KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOMA

•     Serviksin argyrophil hücrelerinden kaynaklanır

    ( APUD: Amine Precursor Uptake and Decarboxylation )

•     Nöroendokrin granüller

   Argyrophilia, Elektron mikroskopi

•     Sıklıkla immünohistokimyasal keratin (+)

•     % 30 -  50 Nöroendokrin boyalar (+)

   Kromogranin, Serotonin, Somatostatin, Nöron spesifik enolaz  ( NSE )

•     Cushing sendromu, Karsinoid sendrom, Hipoglisemi gelişebilir

•     % 5 glandüler veya skuamöz diferansiasyon

•     Mitotik aktivite belirgindir

•     % 60 - 90 kapiller alan invazyonu

•     Erken sistemik metastaz nedeniyle cerrahi + radyoterapi sonrası kemoterapi önerilir

VAC/PE: Vincristine, Doxorubicin,     Cyclophosphamide, Cisplatin,           Etoposide

 

 

DİĞER MALİGN TÜMÖRLER

•     Leiomyosarkoma

    Rhabdomyosarkoma

    Stromal sarkoma

üHomolog

üHeterolog  ( Liposarkoma )

üSarcoma botryoides

•  Radyoterapi ve kemoterapiye dirençli

üAdenosarkoma

üMalign mixed müllerian tümor

•     Lenfoepitelioma-benzeri karsinoma

üStromal inflamatuar infiltrat ile iyi sınırlanmış undiferansiye hücreler

•     Malign lenfoma

üCerrahi girişim gereksiz

üRadyoterapi, Kemoterapi

•     Melanoma

üRadikal histerektomi + Pelvik lenfadenektomi sonrası radyoterapi

•     Metastatik karsinoma

üOver, kolon, meme, böbrek, karsinoid, pankreas

 

 

EVRELENDİRME

•     AJCC

    American Joint Committee on Cancer Staging

•     FIGO

    International Federation of Gynecology and Obstetrics

•     SGO

    Society of Gynecologic Oncologists

•     GOG

 

 

 

 

 

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

•     Yaş

ü35 - 40 yaş kötü  ( ??? )

üGenç yaş daha iyi  ( ??? )

•     Irk

üSiyah ırk

•     Düşük sosyoekonomik düzey

•     Genel sağlık durumu

üAnemi, Hipertansiyon, Nötropeni, Retrovert uterus, Diabetes

ü> 7 gün süreli ateş

•     Yüksek preoperatif serum skuamöz hücreli karsinoma antijen düzeyi ( SCC-Ag )

•     Tümörün endometrial yayılımı

•     Tümör histolojik tipi

üAdenokarsinoma, Küçük hücreli karsinoma

•     Parametrial tutulum

•     Vajen sınırına yakınlık

üCerrahi sınırın vajene uzaklığı < 0.5 cm ise prognoz kötü

•     Mikrovasküler yoğunluk

•     Lenf nodu tutulumu

üTutulum yok       % 90 survival

üPelvik (+)             % 50 - 60 survival

üParaaortik (+)     % 20 - 45 survival

•    Stromal invazyon derinliği

  < 1.0 mm

  1.1 - 3.0 mm  % 1 rekürrens

  3.1 - 5.0 mm  % 5 rekürrens

•    Lenfovasküler alan tutulumu  ( ??? )

  < 1.0 mm          % 0 - 8 tutulum

  1.1 - 3.0 mm     % 9 - 29 tutulum

•    Tümör hacmi

üLateral tutulum rezidüel neoplazi ile uyumlu

üTümör çapı ( 1 cm, 4 cm )

•    Cerrahi sınır

•     İnvaziv skuamöz karsinoma

üHistolojik grade  ( ??? )

•     HPV   ( ??? )

üSkuamöz hücreli karsinomaların çoğunda HPV-16

üAdenokarsinoma, Adenoskuamöz karsinoma, küçük hücreli karsinomaların çoğu HPV-18

•     Hücresel onkogenler   ( ??? )

üRas gen mutasyonu ve ekspresyonunda artış sonucu p21 proteininde artış varsa prognoz kötü

ücHaras gen mutasyonu

üCmyc gen ekspresyonunda artış

 

BAĞIMSIZ PROGNOSTİK FAKTÖRLER, GOG, 1989

•     Tümörün klinik görünümde boyutları

   Lezyon > 4cm ise RR 2.9

•     Lenfovasküler alan tutulumu

   Lenfovasküler alan invazyonu varsa RR 1.7

•     Tümör invazyon derinliği

   Serviks dış 1/3’üne doğru 12 mm invazyon varsa RR 37

    GOG Skor = 2.9 x 1.7 x 37

    GOG Skor > 120 ise rekürrens riski yüksek

 

Evre IA1 sonrasında tüm olgularda

lenfadenektomi yapılır

Primer gurup

üParametrial nodlar

üParaservikal ve üreteral nodlar

üObturator ve hipogastrik nodlar

üEksternal iliak nodlar

üSakral nodlar

Sekonder gurup

üCommon iliak nodlar

üİnguinal nodlar

  Derin ve Yüzeyel femoral nodlar

üPeriaortik nodlar

MİKROİNVAZİV KARSİNOMA

•     FIGO, 1960

üErken evre karsinoma

•     SGO, 1973

üMikroinvaziv karsinoma

•  Epitel tabanından 3 mm

•  Lenfatik veya vasküler tutulum yok

•     SGO ve Japanese SGO

üLenfatik veya vasküler tutulum yok

    FIGO

üLenfatik veya vasküler tutulum önemli değil

•     SGO, 1974

•     Mikroinvaziv karsinoma

üLezyonun epitel bazal membranından itibaren 3 mm derinliği geçmeyecek şekilde  invazyon göstermesi

üLenf-vasküler alan tutulumu olmaması

•     FIGO sınıflandırması mikroinvazyon terimini kullanmaz

 

MİKROİNVAZİV KARSİNOMA

•     0 - 3 mm

üLenf nodu metastazı % 1

üBasit histerektomi veya cerrahi sınırı negatif olan konizasyon yeterli

•     3 - 5 mm

üLenf nodu metastazı % 7

üEvre IB gibi değerlendirilmeli

üBasit histerektomi veya cerrahi sınırı negatif olan konizasyon yeterli ( ??? )

üŞüpheli lenf nodu varsa retroperitoneal veya laparoskopik lenfadenektomi

 

 

 

 

 

EVRE IA

Evre IA1

•     İnvazyon < 1 mm ( 3 mm ???; 5 mm ??? ), cerrahi sınırlar (-) ve ECC (-) ise konizasyon yeterli

•     Basit histerektomi daha kabul edilen yöntem

•     Cerrahi sınırda veya ECC örneğinde displazi veya mikroinvaziv karsinom saptanmışsa rekonizasyon ( invaziv kanseri ekarte etmek için ) ve sonra modifiye radikal histerektomi

Evre IA2

•     Total ( ??? ) veya modifiye radikal histerektomi

•     İntrakaviter brakiterapi

 

EVRE IB ve IIA

•     Radyoterapi veya radikal cerrahi

•     Genç kadınlarda radikal cerrahi

üOver fonksiyonlarının korunması

•  % 50 - 60 over fonksiyon korunumu

üDaha fazla fonksiyonel vajen

üPelvik ve abdominal eksplorasyon

•  Klinik – patolojik evrelendirme

•     Cerrahi açıdan yüksek riskli hastada radyoterapi

üLezyon boyutu < 2 cm ise radikal vajinal trakelektomi uygulanabilir ve reproduktif fonksiyon korunabilir

 

•     Adenokarsinoma endoservikal kanalı tutma ve geometriyi bozma eğilimindedir

•     Fıçı şekilli serviksde santral nüks, pelvik ve paraaortik lenf nodu ve uzak metastaz insidansı fazladır

•     İntrakaviter radyoterapi aşırı tümör hacmine yeterli olmayabileceğinden eksternal ve intrakaviter radyoterapi + ekstrafasial histerektomi survival süresini arttırır   ( ??? )

üHisterektomi spesimeninde rezidüel tümör skuamöz hücreli ise % 10, adenokarsinoma ise % 30

EVRE IIB, III ve IVA

•     Evre IIB, III

üRadyoterapi

üAvrupa ve Japonya’da nadiren Evre IIB için radikal cerrahi uygulanır

•     Evre IVA

üRadyoterapi veya

üPelvik ekzenterasyon ( genellikle fistül yoksa gereksizdir )

 

 

ÖZEL KOŞULLAR

ADENOKARSİNOMA

•     Skuamöz hücreli tümör ile aynı yaklaşım

 

KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOMA

•     Multiajan kemoterapi + Eksternal pelvik radyoterapi + İntrakaviter radyoterapi

•     Kemik iliği aspirasyonu ve diğer metastaz araştırmaları

 

STUMP KARSİNOMA

•     İntrakaviter radyoterapi için uterus yok

•     Kavite < 2 cm ise başarı şansı düşük

 

 

 

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ TİPLERİ

•    Tip I

üEkstrafasial histerektomi

üPuboservikal ligaman eksize edilir

üCIN, Erken stromal invazyon gösteren lezyonlar, Evre IA1 için uygun

 

 

 

 

 

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ TİPLERİ

•    Tip II

üModifiye radikal histerektomi, Extended histerektomi, Wertheim prosedürü

üKardinal ve uterosakral ligamanların medial 1/2’si ve vajen üst 1/3’ü çıkartılır

üEvre IA2 ve anatomiyi bozmayan küçük lezyonlar veya radyasyon sonrası mikrokarsinoma için uygun

 

 

 

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ TİPLERİ

•    Tip III

üRadikal abdominal histerektomi, Okabayashi prosedürü, Meigs prosedürü

üKardinal ve uterosakral ligamanların tamamı ve vajen üst 1/2’si - 1/3’ü çıkartılır

üGenç, sağlıklı, zayıf, sigara içmeyen ve küçük tümörlü hastalarda ve radyoterapi kontrendikasyonu olanlarda uygun

üEvre IB ve IIA lezyonlar için uygun

 

 

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ TİPLERİ

•    Tip IV

üExtended radikal histerektomi

üTip III’e ek olarak superior vezikal arter eksize edilerek periüreteral dokular ve vagen 3/4’ü çıkartılır

üDistal üreterleri tutan ve parametriuma aşırı invaze olan lezyonlar için uygun

üMesanenin korunabileceği anteriora yayılan santral rekürrensler için uygun ( Genellikle anterior ekzenterasyon uygulanır )

 

 

 

 

 

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ TİPLERİ

•    Tip V

üParsiyel ekzenterasyon

üÜreter veya mesanenin tutulan kısmı eksize edilir

üDistal üreter veya mesaneyi tutan santral rekürrensler için uygun

   ( Çoğunlukla anterior ekzenterasyon uygulanır veya operasyon sonlandırılıp radyoterapi verilir )

 

 

RADİKAL CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI

•     Mortalite % 2

•     Üriner fistül % 2 - 4

üRadyasyon almışsa % 9

üSpontan iyileşme % 30 - 50

•     Mesane atonisi % 4

üDetrusor kas denervasyonu

üAntikolinerjik, a-adrenerjik, antibiyotik, kateterizasyon

•     Defekasyon disfonksiyonu

•     Lenfokist oluşumu

ü< 4 - 5 cm ise 2 ay içinde spontan kaybolabilir

üLaparotomi, Perkutan aspirasyon

•     Tromboemboli

•     GİS obstrüksiyonu

 

Radikal histerektomi sonrası:

 

üLezyon > 4cm ise

üDerin stromal invazyon varsa

üKapiller veya lenfatik alan tutulumu varsa

üCerrahi sınırlar (+) ise

   pelvik lenf nodu tutulumu yüksektir ve postoperatif radyoterapi verilebilir, ancak lokal kontrol artsa da, survival aynı kalır

 

 

TEDAVİ ÖNCESİ NODAL EVRELEME

•     Flank insizyon, Paramedian insizyon

•     Paraaortik lenf nodu tutulumuna göre tedavi planlanması

•     Pelvik lenf nodu debulking

 

Tolere edilebilen total radyasyon dozu:

 

•     Vaginal mukoza 20000 - 25000 cGy

•     Rektovaginal septum 6000 cGy

•     Mesane mukozası 7000 cGy

•     Kolon ve rektum 5000 - 6000 cGy

•     İnce bağırsaklar 4000 cGy

    ( Tüm abdomen radyasyonunda 2500 cGy )

 

6000 mgh = 5500 cGY = 55 Gy

 

 

RADYOTERAPİ

İntrakaviter  ( Brakiterapi )

üSantral hastalık

üServiks, vagen, medial parametrium

•     Yüksek enerjili megavoltaj sistem, Kobalt

•     Düşük doz için 137Cs ve radyum, yüksek doz için 192Ir

•     10 - 20 Gy eksternal radyasyon sonrası

    ( geometri uygun değilse 30 - 40 Gy ) 12 - 36 saatlik ilk uygulama. 1 - 2 hf arayla halen günlük eksternal radyoterapi devam ederken 2. ve 3. uygulama

RADYOTERAPİ

İntersitisyal

üVajen anatomisi intrakaviter tedaviye uygun değilse

üServikal stump kanserinde

•     Transvajinal ve transperineal 18 gauge iğneler yoluyla doku içine 192Ir

 

 

RADYOTERAPİ

Eksternal

•    Tüm pelvis ve parametrium

•    Common iliac ve paraaortik lenf nodları

•    İntrakaviter radyoterapi öncesi uygulanma endikasyonları:

üKümesel servikal lezyonlarda intrakaviter uygulamalarda geometriyi düzeltmek amacıyla

üEkzofitik, kolay kanayan tümörlerde

üNekroze veya enfekte tümörlerde

üParametrial tutulum varsa

•     Her iki common iliac bifurkasyonu lumbosakral prominens üzerindedir

•     L4 - L5

   Eksternal iliak, hipogastrik lenf nodları

•     L2 - L3, L3 - L4

   Common iliac

•     T12 - L1

   Paraaortik lenf nodları

•     Alt sınır:          vajen tutulumu yoksa obturator foramen inferior sınırına kadar, vajen tutulumu varsa tümör yayılımı boyunca ve inguinal lenf nodlarını kapsayacak şekilde

•     Orta hatta mesane ve rektosigmoid korunur

 

 

RADYOTERAPİ

•     Evre IA1 için sadece intrakaviter radyoterapi ( 60 Gy tek uygulama; 75 - 80 Gy iki uygulama )

•     Uygulanan doz aynı oldukça kullanılan tekniğin prognoz üzerine etkisi önemsizdir

•     İntrakaviter tedavide uygulanan total doz kadar, fraksiyon başına doz ve uygulama sıklığı da komplikasyon gelişiminde önemlidir.

•     Rektuma olan mesafeyi arttırmak amacıyla rektal retraktörler, vajinal spekulum, gauze packing, intravajinal foley kateter balonu v.s. kullanılabilir

 

 

RADYOTERAPİ

Evre I

•     Tüm pelvise 20 Gy, Parametriuma 30 Gy

•     İntrakaviter 1000 - 3000 mgh

Daha ileri evrelerde

•     Tüm pelvise 40 Gy, Parametriuma 20 Gy

•     İntrakaviter 1000 - 3000 mgh

•     İntrakaviter uygulama olanaksızsa tüm pelvise 60 Gy

•     Total doz ( eksternal + intrakaviter ) < 150 Gy olmalı

•     Kümesel tümör varsa intersitisyal radyoterapi

 

 

Radyasyon sonrası adjuvan histerektomi:

 

•     Servikal istmus tümör tarafından > 6 cm genişletilmişse başarısızlık olasılığı yüksektir

•     Myometrium invazyonu varsa brakiterapi ile yetersiz tedavi edilir

•     Histerektomi ile survival değişmez ama lokal nüks hafif azalır

 

 

 

PALİATİF RADYOTERAPİ

•     Evre IVB veya rekürren karsinoma

üPelvik ağrı, kanama

•     6000 mgh tek intrakaviter uygulama

•     Daha önce radyoterapi verilmişse 4000 - 5000 mgh

•     Eksternal radyoterapi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   İnvaziv karsinoma hastasında sadece basit histerektomi yapılmışsa:

 

•     Radikal cerrahi uygulanabilir ( zordur )

•     Mikroinvazivden daha ileriyse postoperatif radyoterapi

üServikal cerrahi sınır (-) ise vajene intrakaviter radyoterapi

üCerrahi sınır (+) ise prognoz kötü

üRezidüel tümör varlığında tüm pelvis eksternal radyasyon ( 40 Gy + 20 Gy parametrial ) + İntrakaviter radyasyon ( 60 Gy ) + Rezidüel tümör varsa intersitisyal radyasyon

 

 

 

RADYASYON KOMPLİKASYONLARI

•     Evre I - IIA                % 3 - 5

    Evre IIB - III              % 10 - 15

•     Genç yaş, zayıf vücut, sigara, diabetes, hipertansiyon, vasküler hastalık, PID varsa GİS komplikasyonu fazla

•     GİS komplikasyonları ilk 2 yıl içinde gelişirken, üriner komplikasyonlar radyoterapiden 3 - 4 yıl sonra ortaya çıkarlar

•     Sigmoiditis, Rektovajinal fistül, Rektal striktür, İnce bağırsak obstrüksiyonu

•     Mesane kapasitesi azalır, bazen atoni

•     Alt ekstremitelerde aşağı motor nöron güçsüzlüğü, DTR kaybı ve fasikülasyonlar, parestezi

•     Pelvik radyoterapiye sekonder ikinci neoplazi

üAkciğer, mide, pankreas, rektum, mesane kanserleri ve akut bağ doku sarkomu insidansında hafif artış

üMeme, beyin, rektum hariç kolon kanseri ve ciltte myeloma insidansında azalma

•     Akut nonlenfatik lösemi

üKarsinoma in situ tedavisi için düşük doz brakiterapi alanlarda

   ( Kemik iliğinde mutasyon oluşturan ama hücre ölümüne yol açmayan doz )

üİnvaziv karsinoma tedavisi alanlarda görülmez

 

KEMOTERAPİ

•     Kemoterapinin kullanımı sınırlıdır:

üSitoloji ile erken teşhis sayesinde erken evrede uygulanabilen cerrahi veya radyoterapinin başarısı

üSıklıkla eski radyasyon bölgesinde gelişen rekürren lezyona, kan akımının bozulmuş olması nedeniyle kemoterapötikler ulaşamaz

üRadyasyon sonrası hücreler, alkilleyiciler  başta olmak üzere kemoterapötiklere dirençlidir

üDaha önce pelvik radyoterapi almış olanlarda kemik iliği rezervi yoğun kemoterapiyi kaldıramayacak kadar azalmıştır

üRekürren olgulara eşlik eden üreteral obstrüksiyon ve renal yetmezlik nedeniyle nefrotoksik olan veya renal atılımı olan kemoterapötikler kullanılamazlar

•     Kemoterapi endikasyonları:

üCerrahi veya radyoterapi ile kontrol edilemeyecek rekürrens veya metastaz

•  Cisplatin + Ifosfamide

üChemoirradiation

•  Cisplatin, Hydroxyurea, 5-FU

•  Radyosensitizasyon

•  Mikroskopik sistemik hastalığın eradikasyonu

•  Cisplatin 20 - 40 mg/m2 i.v. haftalık radyasyondan 2 saat önce

 

 

 

Servikal smearde:

•     Radyasyondan 4 hafta sonra tümör hücrelerinin halen görülüyor olması prognozun kötü olduğunu gösterir   ( ??? )

•     Radyasyondan 3 ay sonra morfolojik olarak sağlam tümör hücreleri görülüyorsa ileri tetkikler yapılmalıdır

 

 

 

 

 

 

TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI

•     Radyasyon sonrası persistans

üTedavi öncesinde tümöre ait bulguların yeniden gelişmesi

üTedavi sırasında pelvisde yeni tümör gelişiminin saptanması

•     Radyasyon sonrası rekürrens

üServiks ve vajen tam iyileştikten sonra pelvisde veya uzak bölgelerde tümör gelişimi

•     Cerrahi sonrası persistans

üTümörün tam olarak çıkartılamaması veya ilk 1 yıl içinde lokal rekürrens

•     Cerrahi sonrası rekürrens

üTümör tam olarak çıkarılmasına ve cerrahi sınır negatif olmasına karşın tümör gelişimi

•     Serviksde yeni kanser gelişimi

üPrimer tedaviden en az 10 yıl sonra gelişen lokal tümör

 

 

 

 

TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI

•     Triad:

üSiyatik ağrı

üAlt ekstremite ödemi

üHidronefroz

•     BT ile kontrol

•     Diğer

üKilo kaybı

üSeroanginöz vaginal akıntı

üSupraklaviküler lenadenomegali  ( sıklıkla sol )

üÖksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi

 

 

 

 

 

 

TEDAVİ SONUÇLARI

•     Rekürrenslerin % 58’i ilk 1 yılda, % 83’ü ilk 2 yılda gelişir

•     Hasta kayıplarının % 50’si birinci, % 25’i ikinci, % 15’i üçüncü yılda görülür

•     Rekürrens gelişen hastalarda 1 yıllık yaşam % 10 - 15

•     Rekürrens sonrası cerrahi girişim ile 5 yıllık yaşam % 20 - 62  ( Lezyon < 2 cm ise % 90 )

 

 

TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI

•     Rekürrens lokalizasyonu

Cerrahi sonrası              % 25 cuff

Radyoterapi sonrası

% 43 parametrium
% 27 serviks, uterus, üst vagen

•     Uzak metastaz ( % 16 ):

   Akciğer                                             % 21

   Karaciğer                                         % 8

   Paraaortik lenf nodları                            % 11

   Supraklaviküler lenf nodları                  % 7

   Kemik metastazı                             % 16

   ( en sık lumbar ve torasik vertebra )

 

 

REKÜRREN KARSİNOMA

•     Radyasyon sonrası

ü< 2 cm ise radikal histerektomi

üPelvik ekzenterasyon

•     Cerrahi sonrası

ü20 - 40 Gy ve parametriumla toplam

   50 - 60 Gy eksternal radyasyon

üİntersitisyal

•     Metastaz sonrası

üKemik için 3000 cGy palyatif

 

 

REKÜRREN KARSİNOMA

•     Cuff rekürrens

üLokal Monsel solusyonu ile tampon       ( Ferrik subsulfat )

üHipogastrik veya uterin arter embolizasyonu

ü2 - 3 gün 300 - 500 cGy/gün eksternal radyoterapi

üTransvaginal ortovoltaj radyoterapi

 

 

 

PELVİK EKZENTERASYON

•     Santral rekürrens gösteren hastalarda ve bazı evre IVA hastalarda pelvik viseranın tamamıyla ( en bloc ) çıkartılması

•     Mutlak kontrendikasyon:

üPelvik duvara fiksasyon ve pelvis dışına ( paraaortik lenf nodu veya visera ) yayılım olması

•     Rölatif kontrendikasyon:

üTümöre bağlı bilateral üreteral obstruksiyon

 

 

 

PELVİK EKZENTERASYON

•     Radikal histerektomi

•     Pelvik lenf nodu diseksiyonu

•     Mesane  ( anterior ekzenterasyon )

•     Rektum  ( posterior ekzenterasyon )

•     Mesane + Rektum  ( total ekzenterasyon )

•     Üriner diversiyon

   İleum, transvers kolon, sigmoid

 

 

 

 

 

 

 

PELVİK EKZENTERASYON

•     Radyoterapideki gelişmeler nedeniyle nadiren uygulanır

•     Kilo kaybı, hidronefroz, alt ekstremite ödemi ve kalça ağrısı olanlar tedaviden nadiren yararlanırlar

•     Eksplorasyon sırasında intraabdominal metastaz, nod (+), asit veya yıkama sıvısı (+), Douglasda serozal defekt veya tümöre ince bağırsak adezyonları saptanırsa operasyon sonlandırılmalıdır  ( BT ve MR ile preoperatif değerlendirilebilir )

•     Vücut ağırlığı > 90 kg veya 60 Gy pelvik radyasyon almış olanlarda majör komplikasyon riski yüksektir

    ( Fistülizasyon veya obstrüksiyon gibi GİS komplikasyonları )

 

 

GEBELİK VE SERVİKS KANSERİ

•     % 0.01

•     Gebeliğin olumsuz etkisi ( ??? )

•     Doğum sırasında vasküler metastaz ( ??? )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


EVRELENDİRME

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EVRELENDİRME

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EVRELENDİRME

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ TİPLERİ

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ TİPLERİ

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HASTA TAKİBİ

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURVIVAL   ( % )